До Центральної військово-лікарської комісії
Міністерства оборони України

від:
ПІБ: __________________________
Дата народження: ______________
Адреса проживання: ____________
Контактний телефон: ___________

СКАРГА

на рішення військово-лікарської комісії

Я, __________________________, «_» __________ 2026 року проходив(ла) медичний огляд у військово-лікарській комісії при ______________________________ (вказати ТЦК та СП або медичний заклад).

За результатами проходження ВЛК мені було встановлено висновок:

(наприклад: «придатний до військової служби», «обмежено придатний» тощо)

Вважаю зазначене рішення незаконним, необґрунтованим та таким, що прийняте без повного та всебічного дослідження стану мого здоров’я, з огляду на наступне:

• ВЛК не врахувала надані мною медичні документи: __________________________
• Мій діагноз: __________________________________________
• Наявні стійкі порушення функцій організму, а саме: __________________________
• Під час огляду не було проведено необхідних обстежень (вказати яких): _________
• Висновок ВЛК не відповідає Розкладу хвороб та фактичному стану здоров’я

Відповідно до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України та чинного законодавства України,

ПРОШУ:

1. Прийняти дану скаргу до розгляду.
2. Скасувати рішення ВЛК від «___» __________ 2026 року.
3. Направити мене на повторний (контрольний) медичний огляд.
4. Провести об’єктивну оцінку стану здоров’я з урахуванням усіх медичних документів.

ДОДАТКИ:

1. Копія рішення ВЛК
2. Копії медичних документів (виписки, довідки)
3. Результати обстежень (МРТ, КТ, аналізи)
4. Інші документи, що підтверджують стан здоров’я

Дата: «___» __________ 2026 року
Підпис: _______________